Стоматология
на Азовской

СОГЛАСИЕ
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _________________________________
^(ФИО)
паспорт ___________ выдан ___________
^{(серия, номер) (когда и кем выдан)}
адрес регистрации:____________________
в соответствии с требованиями статьи
9 Федерального закона от 27.07.2006
№ 152-ФЗ «О персональных данных», даю
свое согласие на обработку в стоматологической
клинике, моих персональных данных,
относящихся исключительно к перечисленным
ниже категориям персональных данных: фамилия,
имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа,
удостоверяющего личность; данные документа,
удостоверяющего личность; гражданство.
Я даю согласие на использование персональных
данных исключительно в целях хранение данных на
электронных носителях.
Настоящее согласие предоставляется мной на
осуществление действий в отношении моих персональных
данных, которые необходимы для достижения указанных
выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, передачу третьим лицам для осуществления
действий по обмену информацией, обезличивание,
блокирование персональных данных, а также осуществление
любых иных действий, предусмотренных действующим
законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что Стоматологическая клиника
АРТАЛЕКС, гарантирует обработку моих персональных
данных в соответствии с действующим законодательством
Российской Федерации как неавтоматизированным, так и
автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки
персональных данных или в течение срока хранения
информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент
по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую
по собственной воле и в своих интересах.

Контактный(е) телефон(ы): ______


"____" ___________ 20__ г. _______________ /_______________/
Подпись Расшифровка подписи

распечатать